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di Tullio Carere-Comes, argomento: Psicoterapia

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Il 1° Congresso SEPI-Italia (Milano, 2002) aveva messo in luce una profonda divisione tra due modi diversi di intendere la psicoterapia in generale e l'integrazione psicoterapeutica in particolare, quello scientifico che privilegia l'oggettività e quello umanistico che dà la prio-rità al soggetto. Da una parte i sostenitori dell’idea che solo il metodo scientifico, lo stesso che è utilizzato nelle scienze naturali, può offrire una base comune a tutti gli psicoterapeuti; dall’altra coloro che sostengono un modello di psicoterapia centrato sul soggetto e la sua cura, formazione e trasformazione.

La discussione che aveva preceduto il il 2° Congresso (Firenze, 2006), di cui questo volume raccoglie gli atti, aveva sostanzialmente confermato una situazione che John Norcross ha così sintetizzato nella sua lezione magi-strale: “Il dibattito sulla ricerca in psicoterapia si è trasformato negli Stati Uniti in una grande guerra di potere che vede la presenza di due gruppi rigidamente contrapposti. Da una parte sono schierati i terapeuti – generalmente appartenenti al filone cognitivo-comportamentale – che considerano come evidenze significative solo i dati ricavati dagli studi randomizzati controllati e dai trattamenti manualizzati. Dall'altra parte ci sono invece i terapeuti che attribuiscono valore più all’esperienza e all’intuizione clinica che alla cono-scenza ottenuta attraverso l’esecuzione di studi controllati randomizzati e che ritengono che i risultati della ricerca possono essere strumentalizzati per dimostrare qualsiasi tipo di ipo-tesi.” Norcross evoca questa dicotomia solo per denunciarla come infausta. Per superarla, è necessario abbandonare gli studi decontestualizzati, cioè le ricerche effettuate su terapie manualizzate studiate in laboratorio, e riconoscere l’importanza sia del metodo di tratta-mento che della relazione terapeutica – ma soprattutto di quest’ultima.

La felice sorpresa del 2° Congresso è stata che nessuno tra i relatori ha voluto avallare questa dico-tomia. La spaccatura esiste, è un dato di fatto: ma quello che da tutti è stato contestato è la sua necessità logica e scientifica. L’ideologia alla base della dicotomia in questione è l’equiparazione tra psicoterapia e medicina, la considerazione della psicoterapia come un ramo della medicina da cui consegue l’adozione degli studi randomizzati come gold standard della ricerca. Ma lo psicoterapeuta non è un medico, è un “quasi-medico”, ha ricordato Patrizia Adami Rook – e un “quasi-prete”. È un quasi-prete in quanto tratta i di-sturbi psichici e somatici attraverso la parola, come in tutte le tradizioni spirituali di cura dell’anima. Ed è un quasi-medico in quanto è quasi-scientifico, cioè “persegue dei precisi obiettivi ed è supportato da modelli, da teorie riguardo il comportamento umano patologico e non” – ma non può somministrare le procedure derivate da questi modelli come se fossero farmaci, perché tutto ciò che fa è fortemente influenzato dalla relazione che si sviluppa di momento in momento con il paziente.

La psicoterapia è una pratica diversa dalla medicina, dal momento che in essa è centrale l’attenzione continua ai movimenti emotivi di entrambi i partner nella relazione tra paziente e terapeuta. Come ha detto Giovanni Liotti: “Quando uno psicoterapeuta cognitivista lavora nel corso della sua attività clinica con l’osservazione del proprio mondo interiore prestando attenzione ai movimenti emozionali e ai mutamenti che vi si verificano, ovviamente non può far riferimento a nessuna procedura manualizzata. Tutto ciò che accade è unico e irripetibile, non è generalizzabile da una sedu-ta all’altra”. Di conseguenza, a Liotti “gli outcomes studies… risultano piuttosto noiosi e di rilievo assolutamente modesto come alla maggior parte dei miei colleghi”. “Però la teoria che guida il clinico nel comprendere questo flusso, e nel fluirne, può essere o no vagliata secondo le usuali procedure della ricerca scientifica classica”, aggiunge Liotti: ed è questo che fa la differenza tra una psicoterapia fondata sulla ricerca empirica e una che di questo fondamento è priva.

Alla marginalizzazione degli studi randomizzati nel campo cognitivo-comportamen-tale fa da contraltare la trasformazione profonda che è in corso nella pratica psicoanalitica. Gli psicoanalisti continuano, è vero, a utilizzare termini tradizionali della loro disciplina come “interpretazione” e “analisi del transfert” per denota-re ciò che è cruciale nella loro pratica. Tuttavia, osserva Maria Ponsi, la nozione di transfert oggi si è dilatata per includere ogni sorta di movimenti interattivi qui e ora, fino a diventare un “equivalente di ‘relazione analitica’”. Analogamente, Mario Rossi Monti fa notare che “il progresso della riflessione sulla interpretazione si è accompagnato ad uno sfondamento del termine che viene a conglobare una serie di elementi che appar-tengono invece… alla relazione tra analista e paziente. Da questo punto di vista, il termine interpretazione rischia di perdere specificità, finendo per coincidere con tutto ciò che acca-de nella situazione analitica”. In altri termini, l’uso della terminologia tradizionale masche-ra il massiccio slittamento della pratica in senso relazionale, una relazione che è sempre più intesa come interazione.

Se nella pratica le differenze tra analisti di diverse scuo-le, come tra analisti e cognitivisti e terapeuti di altri orientamenti, tendono ad attenuarsi, ciò non significa che sia in corso una omogeneizzazione o uniformazione tra le diverse prati-che, né che questa sia desiderabile. Diego Napolitani è molto netto nel dichiarare la sua scelta umanistica, orientata a indagare il senso del desiderio nel quadro complessivo dell’esistenza di una persona. E se qualcuno gli chiedesse semplicemente di essere liberato dal suo disturbo? “Gli do l’indirizzo di un buon medico, di uno psichiatra, di un cognitivi-sta, e io resto fermo sulle mie gambe”. Analogamente, se qualcuno chiedesse a Liotti di ac-compagnarlo in una ricerca del senso dell’esistenza, lui lo invierebbe a un sacerdote o un rabbino (come ci aveva detto al tempo del 1° Congresso). La fedeltà alla propria scelta o visione del mondo significa integrità, e l’integrità è un valore certamente superiore all’integrazione, se questa deve significare un tradimento dei propri valori in nome dell’uniformazione a criteri comuni, per quanto “empiricamente supportati”, o peggio anco-ra delle richieste del mercato, come teme qualcuno. Sergio Benvenuto, in particolare, mette in guardia contro quella “corrente influente che vorrebbe fare della psicoanalisi un sapere di base condiviso da tutti gli adepti e non contestato. Essi sognano una normalizzazione defi-nitiva della psicoterapia – e addirittura della psicoanalisi”. Questa normalizzazione signifi-cherebbe solo una perdita di spirito critico a favore di un “progetto tecnocratico… illusorio e mistificatorio sia in politica che in psicoanalisi e in psicoterapia: esso rimuove (nel senso sia psicoanalitico che comune del termine) la funzione strutturante dei valori, dell’etica, sia nel governo della Città che nella direzione della cura delle anime”.

La polarità generale tra “umanisti” e “scientifici” si allarga per Benvenuto a una mezza dozzina di o-rientamenti generali; ma il ventaglio è in effetti molto più largo, al punto che, per effetto dell’integrazione accomodativo-assimilativa che si protrae per tutto l’arco della carriera, si arriva all’esito paradossale di “tante teorie psicoterapeutiche quanti sono i terapeuti nella stanza”, come è sempre più spesso notato. Un esito imbarazzante, dal momento che questa estrema soggettivazione della nostra professione rende problematico il controllo degli stan-dard di qualità e sicurezza giustamente richiesti alla professione. Il tentativo di uniformare la psicoterapia ai criteri scientifici che si applicano per la medicina era stato originariamen-te concepito come un rimedio a questa anarchia. Ma ora che il rimedio si è rivelato inade-guato, se non peggiore del male, che cosa ci rimane?

Le speranze sono sempre riposte nella ricerca, accompagnata di regola dall’aggettivo “scientifica”; ma su che cosa si debba intendere per scienza le opinioni divergono. Alcuni rimangono fedeli alla nozione classica di scienza, secondo la quale i procedimenti scientifici sono fondamentalmente gli stessi in tutte le scienze, naturali o umane che siano. Ma per altri, come Wachtel, si può parlare di scienza solo al plurale. Per lui il termine “designa un insieme di pratiche ideate per ottenere conoscenze sistematiche e per aiutarci a superare, almeno in parte, la nostra prodigiosa capacità di autoingannarci. Qualsiasi pratica conoscitiva che soddisfi questi due criteri mi sembra meritevole di essere chiamata scienza”. Nell’opposizione tra “umanisti” e “scientifici” Paul Wachtel vede un esempio caratteristico di circolo vizioso, in cui “ciascu-na delle parti… giustifica la propria posizione come conseguenza degli eccessi dell’altra”. Sottolineando che “scienza” non è sinonimo di “esperimento”, Wachtel invita a uscire dall’ossessione dei manuali e degli studi randomizzati per esplorare modi diversi per contrastare la nostra capacità di autoinganno, in particolare quelli che utilizzano i trascritti di sedute registrate.

Il registratore è uno strumento centrale nella ricerca di Danie-la Maggioni, che ha definito i tratti fondamentali del common ground, tra i quali: tutte le psicoterapie riconoscono la loro essenza intimamente relazionale, tutte si muovono all’interno di alcune polarità fondamentali (come supportivo/espressivo, insight/azione, in-terpretazione/relazione, e simili), tutte sono animate dallo sforzo etico e tecnico di una “psicoterapia su misura” per ogni paziente (un punto sottolineato energicamente anche da Norcross). Ma ha aggiunto: “Senza ricerca empirica sul processo psicoterapico, manterre-mo forse il nostro amore per l’ineffabile unicità dell’incontro… ma non contribuiremo certo né alla causa dell’integrazione né a quella della differenziazione”. Una ricerca non più spe-rimentale, ma documentale, sul caso singolo, in cui è decisivo l’uso del registratore.

Decisamente controcorrente la relazione di Pier Francesco Galli, per il quale tutta l’enfasi attuale sulla relazione e l’intersoggettività riflette semplicemente l’equivoco per il quale la “verità” della psicoanalisi è stata identificata con la “tecnica standard”. Chi non è caduto in questo equivoco conosce da sempre l’importanza della relazione, e non ha biso-gno di scoprirla oggi come se fosse una novità. A parte questo, “il campo complessivo è ancora afflitto da una miscela micidiale di cultura dei ‘padrini’ e fughe epistemologiche”. Galli non è affatto impressionato dai tentativi di dare dignità scientifica alla psicoterapia agganciandola alle ricerche effettuate in campo cognitivo-evoluzionista o con i metodi delle neuroscienze. Tutto questo sarebbe davvero utile se ci insegnasse qualcosa di più rispetto a quello che abbiamo sempre fatto, ha obiettato a Liotti che intende in questo modo l’integrazione in psicoterapia: “poter dire ‘così è come ci arriva una prospettiva cognitiva-evoluzionista’, poi lo psicoanalista dirà ‘ma questa è l’identificazione proiettiva’ e diven-tiamo amici”. Quello che all’uno appare un passo avanti significativo verso l’integrazione delle psicoterapie sul terreno della ricerca scientifica, si colloca per l’altro ancora all’interno di “una cultura di movimento, prescientifica e spesso ideologica”.

In una prospettiva diversa si colloca Giorgio Alberti, che non si avvale di esperimenti né di registrazioni, né si appoggia a ricerche esterne al campo della psicoterapia, ma fa un’analisi comparata di due approcci diversi e apparentemente opposti, quello esperienziale e quello cognitivista, per scoprirne i notevoli elementi comuni. Il materiale di studio è costituito semplicemente dai manuali scritti da autorevoli esponenti dei due approcci, in quanto rap-presentativi di due ottiche particolari sullo stesso oggetto. Il lavoro di Alberti mostra che è possibile fare ricerca in psicoterapia senza l’ausilio di tecnologie estranee e non di rado in-trusive, e senza appoggiarsi a ricerche compiute in campi diversi dalla psicoterapia.

Sembra problematico collocare posizioni così diverse in una prospettiva “integra-tiva”. Sullo stesso concetto di integrazione si esprimono del resto criticamente Paolo Migo-ne e Salvatore Freni. Per il primo, “il termine ‘integrazione’ in psicoterapia ha un suo fasci-no probabilmente perché allude alla possibilità di risolvere l’annosa questione della plurali-tà degli approcci psicoterapeutici, pluralità che non depone a favore di uno statuto scientifi-co della psicoterapia… L’idea allora è quella di poterli ‘integrare’ in un unico meta-approccio che includa quello che di buono hanno da offrire tutti gli approcci, raggiungendo così l’agognato obiettivo di una ‘teoria generale della psicoterapia’. Di fatto, però, quello che quasi sempre si riesce a raggiungere non è altro che un ulteriore approccio che si ag-giunge ai tanti già esistenti, producendo un paradosso: certe scuole cosiddette di ‘psicotera-pia integrata’ non si accorgono che in realtà rappresentano solo un approccio in più, aumen-tando quindi la ‘non integrazione’ della psicoterapia”. Per il secondo, “Porre la problemati-ca dell’integrazione in un’ottica di reductio ad unum basandosi sull’assunto di pre-sunti o dimostrati fattori o fondamenti comuni attraverso argomentazioni e procedure ideo-logiche nomotetiche e nomopragmatiche può condurre al suo degrado nelle forme dell’integralismo o fondamentalismo”. I due autori segnalano due tra i rischi mag-giori dell’approccio integrativo: gli esiti disintegrativi o al contrario integralisti delle mi-gliori intenzioni integrative.

E’ possibile procedere in direzione integrativa evi-tando cadute disintegrative o integraliste? Alcuni pensano che lo sia. Con un meta-modello in quattro quadranti Hilde Rapp si propone di facilitare e perfezionare i processi decisionali. Il modello permette di esaminare approcci diversi alla concettualizzazione dei problemi e di ottenere informazioni per la loro soluzione. Quello che Hilde presenta “non è un nuovo ap-proccio integrativo né una nuova teoria o una nuova rappresentazione della pratica psicote-rapeutica integrativa”. È piuttosto una mappa che facilita l’orientamento nel campo, aiutan-doci in modo pragmatico a definire il nostro ruolo e a scegliere gli strumenti più adatti agli scopi che ci prefiggiamo.

La prospettiva evolutiva di Maria Clotilde Gi-slon è “rivolta a identificare i processi dinamici bio-psico-sociali alla base dei percorsi adat-tativi e disadattativi dello sviluppo”. Con un approccio multi-fattoriale e multi-contestuale alle cause dello sviluppo normale e patologico, e attingendo tanto all’area psicoanalitica quanto a quella cognitivista, l’autrice si propone l’obiettivo del “raggiungimento di un equi-librio nella polarità ‘attivo-passivo’. L'attività infatti, nella forma di competenza, padronan-za, autoaffermazione, è quella che permette una base sicura interna che rende possibile al-l'individuo l'accettazione anche della passività,quando è utile o inevitabile, come nelle espe-rienze di attesa, frustrazione, perdita. Permette cioè l'accettazione del limite, senza generare sensi di impotenza ma mantenendo l'orientamento verso ulteriori possibilità e opportunità”.

Con il suo modello Psicodinamico Integrato, Giuseppe Lago si propone di superare il dualismo psicofisico che condiziona lo sviluppo di una visione integrata dell’organismo umano. L'ipotesi psicodinamica si contrappone all'ipotesi neurobiologica producendo un dualismo disciplinare che comporta due cure separate per l’anima e per il corpo. Il dualismo psicofisico è superato radicando le manifestazioni psichiche e corporee in una matrice originaria unica, il Protomentale, in cui non è ancora avvenuta la separazione tra soggetto e oggetto. Da questa base comune, biologica e psicologica, dell’essere umano, evolvono il Pensiero Inconscio, che è un’attività mentale prelogica e prelinguistica, e il Pensiero Verbale. L’approccio Psicodinamico Integrato agisce su tutti e tre i livelli mediante una relazione empatica che include al suo interno interventi sia farma-cologici che verbali.

Degli aspetti formativi, oltre che terapeutici, si occupano Edoardo Giusti e Claudia Montanari, con la proposta di un meta-modello di supervisione basato sui fattori comuni a tutti i modelli. Il processo formativo, mutuato in parte dalla teo-ria della Gestalt, prevede tre fasi. La fase iniziale della consapevolezza va dall’incompetenza inconscia alla incompetenza conscia; la fase intermedia dell’accomodamento e dell’assestamento va dalla incompetenza conscia alla competenza conscia; la fase avanzata dell’assimilazione e dell’adattamento creativo va dalla competenza conscia alla competenza inconscia. La supervisione si basa sulla psicoterapia pluralistica che integra due paradigmi dialettici complementari: il Paradigma 1 – “guarire i sintomi”, di tipo procedurale-prescrittivo, e il Paradigma 2 – “sanare la persona”, di tipo processuale-relazionale.

Sull’efficacia dei procedimenti formativi la ricerca è an-cora molto carente. Alberto Zucconi si propone di colmare questa lacuna con un Progetto internazionale coordinato da lui e da Robert Elliot. È un progetto articolato su due versanti, l’efficacia delle psicoterapie e della formazione degli psicoterapeuti. Sul primo, a differen-za del secondo, è stata fatta molta ricerca, ma il divario tra ricerca e pratica è ancora enor-me. La causa principale di questo divario per Zucconi sta nel fatto che quasi tutti i tentativi di collegare ricerca e pratica procedono dall’alto in basso, con i ricercatori che cercano di impartire istruzioni agli psicoterapeuti. Per colmare questo divario Zucconi propone un movimento dal basso in alto: la ricerca deve partire dai terapeuti stessi, con strumenti agili e di facile applicazione.

Per Rodolfo de Bernart l’immagine è un canale privilegiato per l’accesso all’inconscio implicito. “Il canale non verbale è sempre stato molto importan-te nel lavoro del terapeuta sistemico relazionale, perché consente una verifica e un controllo di ciò che viene comunicato nel canale verbale… Attraverso l’immagine si può avere e dare accesso a mondi interni non facilmente accessibili e spesso difesi dall’uso del canale verba-le”. Il metodo utilizza tecniche diverse (collages, fotografie, disegni, genogrammi, oggetti metaforici, sculture, film, etc…) nel lavoro clinico e in quello formativo.

Paolo Franchini ci informa brevemente dell’ottimo lavoro integrativo svolto nell’APPPER, Asso-ciazione per la Professione di Psicologo clinico e Psicoterapeuta Emilia Romagna. L’intento principale di Franchini è quello di restituire il posto che le compete all’osservazione clinica, troppo spesso sacrificata alla focalizzazione eccessiva sulla teoria, con un’attenzione privilegiata per la persona del terapeuta.

Infine il sottoscritto, ben lieto di essere stato smentito nel suo pessimismo pre-congressuale, ha riscritto la sua relazione per tenere conto di quanto è emerso in questo Congresso, focalizzandola in parti-colare sulla polarità tra quelle che considera le due pratiche psicoterapeutiche fondamentali: una di impianto naturalistico,centrata sul bisogno, e l’altra di impianto filosofico, centrata sul desiderio.

Questo Congresso straordinariamente ricco e stimolante non avreb-be mai visto la luce senza l’impegno tenace e instancabile di Rolando Ciofi, il sostegno ge-neroso di Patrizia Adami e Rook e la collaborazione attenta e precisa di Jessica Ciofi, Pietro Caterini e Andrea Innocenti. A tutti loro va il mio più sentito ringraziamento.



Il presente brano è la prefazione al libro Che cosa unisce gli psicoterapeuti (e cosa li separa): la pratica dell'integrazione in Psicoterapia, atti del 2° congresso SEPI Italia, edito da Vertici (n.d.r.)


 
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